طلب تسليم شهادة كفاءة مهنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التكوين والتعليم املهنيني‬ ‫مركز التكوين املهين والتمهني‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫طلب تسليم شهادة كفاءة مهنية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ش‪.‬ك ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات التكوين‪**:‬‬ ‫‪ -‬التخصص‪ ☐ :‬برمجة التطبيقات ☐ شبكات املعلومات‬ ‫‪ -‬نمط التكوين‪ ☐ :‬حضوري ☐ تمهني ☐ تأهيلي‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية التكوين‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية التكوين‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم الفوج‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤطر الرئييس‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من الشهادة‪**:‬‬ ‫☐ اإلدماج املهين‬ ‫☐ املشاركة في مسابقة أو امتحان‬ ‫☐ متابعة الدراسة أو التكوين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة نهاية التكوين أو كشف النقاط‬ ‫☐ صورة شمسية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تسليم شهادة كفاءة مهنية في التخصص املذكور أعاله‪ ،‬كما أتعهد‬ ‫باستخدامها في اإلطار القانوني واملهين املعتمد‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬

‫توقيع اإلدارة‬ ‫ختم املركز‬