استمارة تصريح بانتهاء علاقة العمل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫املؤسسة ‪ /‬الهيئة‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة املوارد البرشية‬

‫استمارة ترصيح بانتهاء عالقة العمل‬

‫رقم الترصيح‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للمؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات العامل املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية العمل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية العمل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع العقد‪ ☐ :‬دائم ☐ مؤقت ☐ إدماج ☐ أخرى‪......................... :‬‬

‫**‪ .3‬سبب انتهاء عالقة العمل‪**:‬‬ ‫☐ استقالة‬ ‫☐ انتهاء مدة العقد‬ ‫☐ ترسيح ألسباب اقتصادية أو تأديبية‬ ‫☐ تقاعد‬ ‫☐ وفاة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من عقد العمل‬ ‫☐ نسخة من قرار إنهاء العالقة‬ ‫☐ شهادة عمل نهائية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الترصيح‪**:‬‬ ‫نّرص ح نحن‪ ،‬إدارة املؤسسة‪ ،‬أن عالقة العمل مع املعين قد انتهت بتاريخ املذكور أعاله‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول به‪،‬‬

‫وتم إعالم الجهات املختصة بذلك‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬