تعهد ولي التلميذ

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية ‪ -‬قاملة –‬ ‫السنــة الدراسيــة‬ ‫متوسطة ‪....................................:‬‬

‫‪20..... / 20....‬‬ ‫‪.....................................‬‬ ‫تـعـهــد ولّــي الـتـلـمـيــــذ(ة)‬ ‫أنا املميض أسفله السيد(ة)‬ ‫‪..............................................................................................................................................................‬‬ ‫صاحب(ة) بطاقة‬ ‫املولودة بتاريخ ‪:‬‬ ‫‪.........................................................................................................................‬‬ ‫التعريف‬ ‫الصـــــــــادرة‬ ‫‪.............................................................‬‬ ‫الوطنيـــة ـ رخصـة السياقــة ‪ :‬رقم ‪:‬‬ ‫عن والية ‪:‬‬ ‫‪..................................................................................‬‬ ‫بتاريخ ‪:‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬ ‫‪..............‬‬ ‫الساكن(ة) بـ‬ ‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫املولود(ة)‬ ‫أب ـ أم ـ ويص التلميذ(ة)‬ ‫‪...................................................................‬‬ ‫‪...............................................‬‬ ‫بتاريخ‬ ‫خالل السنة الدراسية ‪/ .....................‬‬ ‫تحت رقم‬ ‫مسجل(ة) بالقسم ‪:‬‬ ‫‪...................‬‬ ‫‪...........................‬‬ ‫‪...........................‬‬ ‫أعرتف أنين حرضت إلى اإلكمالية يوم ‪:‬‬ ‫‪..................................................................................................................................‬‬ ‫واطلعت على ‪:‬‬ ‫‪...................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪..................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪..................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪.................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪..................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫وأتعهد من جهيت على إلزام إبين ـ إبنيت على احرتام القانون الداخلي للمؤسسة ( القرار‬

‫رقم ‪ 778‬املؤرخ في ‪ 26‬أكتوبر ‪ ) 1991‬و من جهة أتقبل أي قرار يتخذ ضده ‪ -‬ها ‪ -‬في إطار‬ ‫القوانني السارية املفعول ‪.‬‬ ‫إمضاء الولــي‬ ‫املصادقة‬