Réclamation concernant le refus de prise en charge d’un médicament par la CNAS ou la CASNOS

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale des Assurances Sociales CNAS / Caisse Nationale de Sécurité Sociale des Non- Salariés CASNOS ..................................................... : Agence de

Réclamation officielle relative au refus de prise en charge d’un médicament par la CNAS / CASNOS

..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° national de sécurité sociale Qualité : (☐ assuré ☐ affilié ☐ parent ☐ représentant d’établissement) ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : Nom du médicament ..................................................... : N° de l’ordonnance médicale ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de dépôt

À Monsieur le Directeur de l’agence CNAS / CASNOS de .......... / Monsieur le Directeur Général de la Caisse / Monsieur le Ministre du Travail

Objet : Réclamation concernant le refus de prise en charge d’un médicament malgré le respect des conditions

J’ai l’honneur de vous soumettre la présente réclamation afin de signaler le refus injustifié de prise en charge d’un médicament prescrit par un médecin spécialiste, figurant dans la liste des .médicaments remboursables conformément à la réglementation en vigueur

**: Détails de la réclamation** ..................................................... : Nom du médicament - Ordonnance médicale datée du : ___ / ___ / 20___, établie par le - ..................................................... : médecin .Le dossier a été déposé conformément aux procédures légales - .Aucun avis officiel ni justification ne m’a été communiqué - Ce refus me cause un préjudice sanitaire et financier, et constitue une atteinte au principe d’équité - .dans la couverture sociale

Je sollicite de votre haute bienveillance une révision du dossier, une explication officielle du motif .du refus, ou une réévaluation équitable de la demande dans le respect des droits des assurés

.Veuillez agréer, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature