بطاقة المتابعة الطبية للتلميذ

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫📄 بطاقة املتابعة الطبية للتلميذ‬ ‫🔹 معلومات الهوية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬تاريخ امليالد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫القسم‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪ ☐ :‬ابتدائي ☐ متوسط ☐ ثانوي‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل املدريس‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الوضعية الصحية العامة‪:‬‬ ‫‪ -‬الحالة الصحية‪ ☐ :‬سليمة ☐ يعاني من مرض مزمن ☐ يعاني من إعاقة‬ ‫‪ -‬نوع املرض ‪ /‬اإلعاقة (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬األدوية املستعملة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحساسية تجاه أدوية أو أغذية‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬ ‫تفاصيل‪..................................................... :‬‬ ‫النتيجة‪ ☐ :‬عادية ☐ يتطلب متابعة‬ ‫‪ -‬آخر فحص طيب مدريس‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 زيارات املتابعة الطبية‪:‬‬ ‫| التاريخ | نوع الفحص | املالحظات الطبية | التوصيات |‬ ‫|‪|------------|-------------------|------------|---------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ دوري ☐ طارئ ☐ متابعة حالة |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................‬‬ ‫‪.................................................................................................‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء الطبيب املدريس ‪ /‬مستشار الرتبية‪..................................................... :‬‬ ‫ختم املؤسسة‪..................................................... :‬‬