استمارة طلب نقل مدرسي للتلاميذ

وثيقة «استمارة طلب نقل مدرسي للتلاميذ». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة طلب نقل مدريس للتالميذ‬ ‫🔹 معلومات التلميذ‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪ ☐ :‬ابتدائي ☐ متوسط ☐ ثانوي‬ ‫‪ -‬القسم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬السنة الدراسية‪___20 / ___20 :‬‬ ‫🔹 معلومات ولي األمر‪:‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 تفاصيل النقل املدريس‪:‬‬ ‫‪ -‬املسافة بني املزنل واملؤسسة‪ ............ :‬كم‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل املطلوبة‪ ☐ :‬حافلة ☐ سيارة ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة االنطالق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة الوصول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق للتلميذ االستفادة من النقل املدريس؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫🔹 مربرات الطلب‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ بعد املسافة ☐ ظروف اجتماعية ☐ إعاقة أو حالة صحية‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ شهادة مدرسية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة طبية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تمكني التلميذ املذكور أعاله من االستفادة من خدمة النقل املدريس‪ ،‬وفًق ا للتنظيم املعمول‬ ‫به‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء ولي األمر‪..................................................... :‬‬ ‫توقيع مدير املؤسسة‪..................................................... :‬‬

• 1استمارة طلب نقل مدرسي للتلاميذ