استمارة طلب منحة بحثية جيولوجية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬ ‫املركز الوطين للبحث الجيولوجي‬

‫استمارة طلب منحة بحثية جيولوجية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الباحث‪/‬الفريق‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدرجة العلمية‪ ☐ :‬دكتوراه ☐ ماجستري ☐ باحث رئييس‬ ‫‪ -‬املؤسسة‪/‬الجامعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬عنوان املرشوع البحيث‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .3‬أهداف املرشوع‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬مجال البحث‪**:‬‬ ‫☐ جيولوجيا عامة‬ ‫☐ جيولوجيا منجمية‬ ‫☐ جيولوجيا برتولية‬ ‫☐ جيولوجيا مائية (هيدروجيولوجيا)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬مدة املرشوع‪**:‬‬ ‫‪ -‬املدة املقرتحة‪ .......... :‬شهر‪/‬سنة‬

‫**‪ .6‬املزيانية املطلوبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬مجموع التمويل املطلوب‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬تفاصيل النفقات (معدات‪ ،‬رحالت ميدانية‪ ،‬تحاليل مخربية‪ ،‬نرش علمي‪.)...‬‬

‫**‪ .7‬املخرجات املتوقعة‪**:‬‬ ‫‪ -‬مقاالت علمية‪.‬‬ ‫‪ -‬خرائط جيولوجية‪.‬‬ ‫‪ -‬تقارير تقنية‪.‬‬ ‫‪ -‬أطروحات أو مذكرات‪.‬‬

‫**‪ .8‬املرفقات‪**:‬‬ ‫☐ السرية الذاتية للباحث‪/‬الفريق‬ ‫☐ خطة البحث التفصيلية‬

‫☐ رسالة دعم من املؤسسة الجامعية‪/‬املخرب‬ ‫☐ قائمة املنشورات السابقة‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الباحث‪/‬املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‪________________ :‬‬