استمارة طلب كشف نقاط فصلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب كشف نقاط فصلي‬

‫🔹 معلومات التلميذ‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪ ☐ :‬ابتدائي ☐ متوسط ☐ ثانوي‬ ‫‪ -‬السنة الدراسية‪___20 / ___20 :‬‬ ‫‪ -‬القسم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشعبة (للتعليم الثانوي)‪ ☐ :‬علوم تجريبية ☐ رياضيات ☐ تقين ريايض ☐ آداب ☐ لغات ☐ تسيري‬ ‫واقتصاد‬

‫🔹 معلومات مقدم الطلب‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬التلميذ ☐ ولي األمر‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الفصل املطلوب‪:‬‬

‫☐ الفصل األول ☐ الفصل الثاني ☐ الفصل الثالث‬ ‫☐ كشف نقاط سنوي (مجموع الفصول)‬

‫🔹 الغرض من الطلب‪:‬‬

‫☐ متابعة دراسية ☐ تحويل ☐ منحة ☐ ملف إداري ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة إصدار كشف النقاط الخاص بالفصل املحدد أعاله‪ ،‬باسم التلميذ املذكور‪ ،‬وفًق ا للسنة‬ ‫الدراسية الجارية‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫توقيع مدير املؤسسة‪..................................................... :‬‬