استمارة طلب عطلة مرضية للأستاذ

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب عطلة مرضية‬

‫🔹 معلومات األستاذ‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة‪ ☐ :‬أستاذ التعليم االبتدائي ☐ أستاذ التعليم املتوسط ☐ أستاذ التعليم الثانوي‬ ‫‪ -‬التخصص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التأجري أو الرقم الوظيفي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 تفاصيل العطلة املرضية‪:‬‬

‫‪ -‬تاريخ بداية العطلة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية العطلة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد األيام املطلوبة‪ ............ :‬يوًم ا‬ ‫‪ -‬نوع العطلة‪ ☐ :‬قصرية املدى ☐ طويلة املدى‬ ‫‪ -‬هل تم إرفاق شهادة طبية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫اسم الطبيب املعالج‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬

‫‪.................................................................................................‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة دراسة طليب هذا ومنحي عطلة مرضية وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬مع احتساب املدة‬ ‫ضمن الحقوق القانونية‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء األستاذ‪..................................................... :‬‬ ‫توقيع مدير املؤسسة‪..................................................... :‬‬