استمارة طلب عطلة استثنائية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب عطلة استثنائية‬

‫🔹 معلومات املوظف‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة‪ ☐ :‬أستاذ ☐ إداري ☐ مساعد تربوي ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص أو الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التأجري أو الرقم الوظيفي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 تفاصيل العطلة‪:‬‬

‫‪ -‬تاريخ بداية العطلة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية العطلة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد األيام املطلوبة‪ ............ :‬يوًم ا‬ ‫☐‬ ‫‪ -‬سبب العطلة‪ ☐ :‬اجتماعي ☐ إداري ☐ عائلي ☐ وفاة ☐ زواج‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق أن استفدت من عطلة استثنائية خالل السنة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬عدد األيام‪ ............ :‬تاريخها‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ وثيقة تثبت السبب (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬

‫‪.................................................................................................‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة دراسة طليب هذا ومنحي عطلة استثنائية وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬مع احتساب املدة‬ ‫ضمن الحقوق القانونية‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء املوظف‪..................................................... :‬‬ ‫توقيع مدير املؤسسة‪..................................................... :‬‬