استمارة طلب عطلة أمومة للأستاذة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب عطلة أمومة‬ ‫🔹 معلومات األستاذة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة‪ ☐ :‬أستاذة التعليم االبتدائي ☐ أستاذة التعليم املتوسط ☐ أستاذة التعليم الثانوي‬ ‫‪ -‬التخصص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التأجري أو الرقم الوظيفي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 تفاصيل العطلة‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية العطلة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬التاريخ املتوقع للوضع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املدة القانونية املطلوبة‪ 14 ☐ :‬أسبوًع ا ☐ أخرى‪............ :‬‬ ‫‪ -‬نوع العطلة‪ ☐ :‬عطلة أمومة ☐ عطلة ما بعد الوالدة ☐ تمديد عطلة‬ ‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت الحمل وتاريخ الوضع املتوقع‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ شهادة عمل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................‬‬ ‫أطلب من مصالحكم املحرتمة دراسة طليب هذا ومنحي عطلة أمومة وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬مع احتساب املدة ضمن‬ ‫الحقوق القانونية‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء األستاذة‪..................................................... :‬‬ ‫توقيع مدير املؤسسة‪..................................................... :‬‬