استمارة طلب صيانة الأقسام أو المخابر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب صيانة األقسام أو املخابر‬ ‫🔹 معلومات املؤسسة‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع التعليم‪ ☐ :‬ابتدائي ☐ متوسط ☐ ثانوي‬ ‫‪ -‬تاريخ الطلب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 نوع املرفق املعين بالصيانة‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ قسم درايس ☐ مخرب علمي ☐ قاعة متعددة الوسائط‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 تفاصيل األعطال أو األشغال املطلوبة‪:‬‬ ‫| الرقم | املوقع أو القاعة | نوع العطل أو األشغال | درجة األهمية | مالحظات |‬ ‫|‪|-----------|----------------|------------------------|------------------|-------‬‬ ‫☐ أخرى | ☐‬ ‫☐ تجهزيات‬ ‫| ☐ كهرباء ☐ سباكة ☐ نوافذ ☐ أبواب ☐ طالء‬ ‫|‪| 1‬‬ ‫|‬ ‫مستعجل ☐ متوسط ☐ عادي |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‪2‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‪3‬‬ ‫🔹 هل تم إعالم الجهة التقنية سابًق ا؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫🔹 هل تم تسجيل الخلل في سجل الصيانة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................‬‬ ‫🔹 توقيع مدير املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 ختم املؤسسة‪..................................................... :‬‬