استمارة طلب شهادة مدرسية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب شهادة مدرسية‬

‫🔹 معلومات التلميذ‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪ ☐ :‬ابتدائي ☐ متوسط ☐ ثانوي‬ ‫‪ -‬السنة الدراسية‪___20 / ___20 :‬‬ ‫‪ -‬القسم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشعبة (للتعليم الثانوي)‪ ☐ :‬علوم تجريبية ☐ رياضيات ☐ تقين ريايض ☐ آداب ☐ لغات ☐ تسيري‬ ‫واقتصاد‬

‫🔹 معلومات مقدم الطلب‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬التلميذ ☐ ولي األمر‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الغرض من الشهادة‪:‬‬

‫☐‬ ‫☐ ملف إداري ☐ ملف جامعي ☐ ملف قنصلي ☐ منحة‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة إصدار شهادة مدرسية باسم التلميذ املذكور أعاله‪ ،‬تثبت تسجيله الفعلي باملؤسسة‬ ‫خالل السنة الدراسية الحالية‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫توقيع مدير املؤسسة‪..................................................... :‬‬