استمارة طلب شهادة متابعة تكوين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التكوين والتعليم املهنيني‬ ‫مركز التكوين املهين والتمهني‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب شهادة متابعة تكوين‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ش‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة األصلية (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات التكوين‪**:‬‬ ‫‪ -‬التخصص‪ :‬األمن املعلوماتي‬ ‫‪ -‬نمط التكوين‪ ☐ :‬حضوري ☐ عن بعد ☐ تمهني‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية التكوين‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية التكوين‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد الساعات اإلجمالية‪ .......... :‬ساعة‬ ‫‪ -‬اسم املؤطر الرئييس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الفوج‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من الشهادة‪**:‬‬ ‫☐ إثبات املشاركة في التكوين‬ ‫☐ اإلدماج املهين‬ ‫☐ متابعة الدراسة أو التكوين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو مهنية‬ ‫☐ صورة شمسية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تسليم شهادة متابعة تكوين في تخصص األمن املعلوماتي‪ ،‬كما أتعهد‬ ‫باستخدامها في اإلطار القانوني واملهين املعتمد‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع اإلدارة‬ ‫ختم املركز‬