استمارة طلب دعم التغذية المدرسية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب دعم التغذية املدرسية‬ ‫🔹 معلومات املؤسسة‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع التعليم‪ ☐ :‬ابتدائي ☐ متوسط‬ ‫‪ -‬عدد التالميذ اإلجمالي‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد التالميذ املحتاجني للدعم الغذائي‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الطلب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 الجهة املوجه إليها الطلب‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪:‬‬ ‫☐ جمعية محلية‬ ‫☐ وزارة التضامن‬ ‫☐ مديرية الرتبية ☐ البلدية ☐ مديرية النشاط االجتماعي‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫🔹 مربرات الطلب‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ ظروف اجتماعية صعبة ☐ بعد املسافة عن املزنل ☐ حاالت صحية أو نفسية‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 قائمة التالميذ املحتاجني (ترفق في ملحق منفصل)‪:‬‬ ‫☐ نعم ☐ ال‬ ‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ شهادة مدرسية لكل تلميذ‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة عائلية أو وثيقة تثبت الوضعية االجتماعية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................‬‬ ‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تمكني التالميذ املحتاجني من االستفادة من خدمة التغذية املدرسية‪ ،‬وفًق ا للتنظيم‬ ‫املعمول به‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مدير املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫ختم املؤسسة‪..................................................... :‬‬