استمارة طلب تعديل أو استبدال شهادة تكوين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التكوين والتعليم املهنيني‬ ‫مركز التكوين املهين والتمهني‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تعديل أو استبدال شهادة تكوين‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ش‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل في املركز‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص‪ ☐ :‬برمجة ☐ شبكات ☐ صيانة ☐ نظم معلومات ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬تاريخ التخرج‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الطلب‪**:‬‬ ‫☐ تعديل بيانات الشهادة‬ ‫☐ استبدال شهادة مفقودة أو تالفة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬سبب الطلب‪**:‬‬ ‫☐ خطأ في االسم أو تاريخ امليالد‬ ‫☐ خطأ في التخصص أو نمط التكوين‬ ‫☐ فقدان أو تلف النسخة األصلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من الشهادة األصلية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ طلب خطي موجه لإلدارة‬ ‫☐ صورة شمسية حديثة‬ ‫☐ ترصيح بالضياع (في حالة الفقدان)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تعديل أو استبدال شهادة التكوين الخاصة بي وفًق ا للترشيعات املع‬