استمارة طلب تسجيل مؤسسة تكوين خاصة في مجال الإعلام الآلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التكوين والتعليم املهنيني‬ ‫مديرية التكوين املهين لوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تسجيل مؤسسة تكوين خاصة في مجال اإلعالم اآللي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬صاحب املؤسسة ☐ ممثل قانوني ☐ مدير إداري‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الشخيص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املؤسسة املقرتحة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري للمؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة فردية ☐ رشكة ذات مسؤولية محدودة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للمقر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف الثابت‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تخصصات التكوين املقرتحة‪**:‬‬ ‫☐ تطوير الربمجيات‬ ‫☐ الشبكات وصيانة الحواسيب‬ ‫☐ قواعد البيانات‬ ‫☐ األمن السيرباني‬ ‫☐ التصميم الرقمي والوسائط املتعددة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الهيكل البيداغوجي والتقين‪**:‬‬ ‫‪ -‬عدد القاعات املجهزة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد الحواسيب املتوفرة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املؤطرين املؤهلني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الربامج املعتمدة‪ ☐ :‬وطنية ☐ داخلية ☐ معتمدة دولًي ا‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ عقد امللكية أو اإليجار للمقر‬ ‫☐ شهادة مطابقة املحل (من مصالح البلدية أو الحماية املدنية)‬

‫☐ قائمة التجهزيات التقنية‬ ‫☐ السري الذاتية للمؤطرين‬ ‫☐ مرشوع بيداغوجي مفصل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تسجيل املؤسسة كمركز تكوين خاص في مجال اإلعالم اآللي‪ ،‬وفًق ا‬ ‫للترشيعات املعمول بها‪ ،‬كما أتعهد باحرتام دفرت الرشوط‪ ،‬املعايري البيداغوجية‪ ،‬والرقابة الدورية من طرف الجهات‬ ‫املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪................................................ :‬‬