استمارة طلب ترخيص فتح قسم جديد في تخصصات الرقمنة والذكاء الاصطناعي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬عمومي ☐ خاص ☐ مختلط‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ترخيص فتح قسم جديد في تخصصات الرقمنة والذكاء االصطناعي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ف‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الرسمي للمؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مركز تكوين مهين ☐ مؤسسة تعليم عالي ☐ مؤسسة خاصة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للمقر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات القسم الجديد املقرتح‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم القسم‪ :‬قسم الرقمنة والذكاء االصطناعي‬ ‫‪ -‬التخصصات الفرعية املقرتحة‪:‬‬ ‫☐ الذكاء االصطناعي التطبيقي‬ ‫☐ تعلم اآللة وتحليل البيانات‬ ‫☐ تطوير األنظمة الذكية‬ ‫☐ األمن السيرباني الذكي‬ ‫☐ تصميم واجهات ذكية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ -‬عدد املقاعد البيداغوجية املقرتحة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املؤطرين املؤهلني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنطالق املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نمط التكوين‪ ☐ :‬حضوري ☐ عن بعد ☐ مزدوج‬ ‫‪ -‬مدة التكوين‪ .......... :‬أشهر ‪ /‬سنوات‬ ‫‪ -‬الشهادة املقرتحة‪ ☐ :‬شهادة تأهيل ☐ شهادة تقين ☐ شهادة تقين سامي ☐ أخرى‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ دراسة جدوى بيداغوجية وتقنية‬ ‫☐ قائمة املؤطرين وسريهم الذاتية‬ ‫☐ مخطط تجهزي القسم (قاعات‪ ،‬حواسيب‪ ،‬برمجيات)‬ ‫☐ مرشوع الربنامج التكويين‬ ‫☐ نسخة من الرتخيص العام للمؤسسة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب الرتخيص الرسمي لفتح قسم جديد في تخصصات الرقمنة والذكاء‬ ‫االصطناعي‪ ،‬وفًق ا للترشيعات الوطنية املعمول بها‪ ،‬كما أتعهد باحرتام دفرت الرشوط‪ ،‬املعايري البيداغوجية‪ ،‬والرقابة‬ ‫الدورية من طرف الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬