استمارة طلب المشاركة في دورة تكوين قصيرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الجهة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬مهين ☐ جامعي ☐ خاص ☐ إداري ☐ أخرى‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب املشاركة في دورة تكوين قصرية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬د‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس أو املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة األصلية (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬الدورة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ دورة قصرية في الربمجة‬ ‫☐ دورة قصرية في األمن السيرباني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬نوع الربمجة أو املجال األمين (اختياري)‪**:‬‬ ‫☐ ‪Python / Java / Web‬‬ ‫☐ أمن الشبكات‬ ‫☐ تحليل الثغرات‬ ‫☐ التشفري وحماية البيانات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الغرض من املشاركة‪**:‬‬ ‫☐ تطوير املهارات الشخصية‬ ‫☐ دعم التكوين األكاديمي‬ ‫☐ تحسني فرص التوظيف‬ ‫☐ تطبيق في مرشوع مهين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ سرية ذاتية مخترصة‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو مهنية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ رسالة تحفزيية (اختياري)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب املشاركة في الدورة املذكورة أعاله‪ ،‬كما أتعهد باحرتام النظام الداخلي للجهة‬ ‫املنظمة‪ ،‬واالنضباط في الحضور‪ ،‬واملشاركة الفعالة في األنشطة التدريبية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬