استمارة طلب التربص التطبيقي في مؤسسة تكنولوجية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التكوين والتعليم املهنيني‬ ‫املؤسسة األصلية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب الرتبص التطبيقي في مؤسسة تكنولوجية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة التكوينية األصلية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص‪ ☐ :‬برمجة ☐ شبكات ☐ صيانة ☐ نظم معلومات ☐ تصميم رقمي‬ ‫‪ -‬املستوى‪ ☐ :‬تقين ☐ تقين سامي ☐ تأهيلي ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬معلومات الرتبص املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الرتبص‪ ☐ :‬تطبيقي ميداني ☐ تربص تخرج ☐ تربص تكميلي‬ ‫‪ -‬مدة الرتبص‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬عدد الساعات األسبوعية‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة التكنولوجية املقرتحة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين للمؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول أو املؤطر (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من الرتبص‪**:‬‬ ‫☐ تطبيق املعارف النظرية‬ ‫☐ اكتساب مهارات مهنية‬ ‫☐ إعداد مذكرة التخرج‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو تكوينية‬ ‫☐ طلب خطي موجه للمؤسسة‬ ‫☐ نسخة من الربنامج التكويين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب إجراء تربص تطبيقي في املؤسسة التكنولوجية املذكورة‪ ،‬كما أتعهد باحرتام‬ ‫النظام الداخلي للمؤسسة املستقبلة‪ ،‬والحفاظ على رسية املعلومات املهنية‪ ،‬واالنضباط في الحضور والتعامل‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع املؤسسة األصلية‬ ‫توقيع املؤسسة املستقبلة (عند القبول)‬ ‫ختم كل جهة‬