استمارة تسجيل مترشح حر في امتحان شهادة التعليم المتوسط

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫الديوان الوطين لالمتحانات واملسابقات‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسجيل مرتشح حر في امتحان شهادة التعليم املتوسط‬

‫🔹 معلومات املرتشح‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة الهوية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات الرتشح‪:‬‬

‫‪ -‬السنة الدراسية‪___20 / ___20 :‬‬ ‫‪ -‬نوع الرتشح‪ ☐ :‬حر ☐ مراسلة (الديوان الوطين للتعليم والتكوين عن بعد)‬ ‫‪ -‬اللغة األجنبية الثانية‪ ☐ :‬فرنسية ☐ إنجلزيية ☐ إسبانية ☐ أملانية‬ ‫‪ -‬الوالية اليت يرغب املرتشح إجراء االمتحان بها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مركز اإلجراء املقرتح (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ شهادة ميالد أصلية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية الوطنية أو جواز السفر‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو كشف نقاط آخر مستوى (إن ُو جد)‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان‬ ‫☐ وصل دفع حقوق التسجيل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫ُأّرص ح أنين أتحمل كامل املسؤولية القانونية حول صحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام التنظيم املعمول به في‬ ‫االمتحانات الرسمية‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املرتشح‪..................................................... :‬‬