استمارة تسجيل متربص في تخصص تكنولوجيا المعلومات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫املؤسسة املستقبلة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬إداري ☐ تقين ☐ تربوي ☐ خاص ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسجيل مرتبص في تخصص تكنولوجيا املعلومات‬

‫رقم التسجيل‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املرتبص‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة األصلية ‪ /‬مركز التكوين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس أو التكويين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص‪ ☐ :‬تطوير برمجيات ☐ الشبكات ☐ األمن السيرباني ☐ قواعد البيانات ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬معلومات الرتبص‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الرتبص‪ ☐ :‬تطبيقي ☐ تأهيلي ☐ تخرج ☐ تكميلي‬ ‫‪ -‬مدة الرتبص‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬عدد الساعات األسبوعية‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املؤطرة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مكان الرتبص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬أهداف الرتبص‪:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو تكوينية‬ ‫☐ طلب خطي‬ ‫☐ نسخة من التأمني أو التعهد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باحرتام النظام الداخلي للمؤسسة املستقبلة‪ ،‬والحفاظ على رسية املعلومات‪ ،‬وعدم استخدام التجهزيات‬ ‫ألغراض غري مهنية‪ ،‬كما ألزتم باالنضباط والتقيد بتوجيهات املؤطرين‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املرتبص‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬

‫توقيع املؤسسة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬