استمارة تسجيل تلميذ في التعليم المتوسط

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسجيل تلميذ في التعليم املتوسط‬

‫🔹 معلومات التلميذ‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات ولي األمر‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬صلة القرابة‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ويص قانوني‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪ ☐ :‬نفس عنوان التلميذ ☐ مختلف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات التسجيل‪:‬‬

‫‪ -‬السنة الدراسية‪___20 / ___20 :‬‬ ‫‪ -‬املستوى املطلوب‪ ☐ :‬السنة األولى ☐ السنة الثانية ☐ السنة الثالثة ☐ السنة الرابعة‬ ‫‪ -‬نوع التعليم‪ ☐ :‬عادي ☐ خاص ☐ دمج تربوي‬ ‫‪ -‬هل سبق للتلميذ أن درس في مؤسسة أخرى؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬اسم املؤسسة السابقة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ شهادة ميالد أصلية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية لولي األمر‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة مدرسية من االبتدائي‬ ‫☐ صور شمسية عدد (‪)02‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء ولي األمر‪..................................................... :‬‬ ‫توقيع مدير املؤسسة‪..................................................... :‬‬