استمارة ترخيص لاستخدام بيانات أو برامج ضمن مشروع بحثي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الجهة املالكة للبيانات ‪ /‬الربمجيات‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬تعليمي ☐ صحي ☐ صناعي ☐ إداري ☐ خاص‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة ترخيص الستخدام بيانات أو برامج ضمن مرشوع بحيث‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مرتبص ☐ طالب ☐ باحث ☐ موظف ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬املؤسسة األصلية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املرشوع البحيث‪**:‬‬ ‫‪ -‬عنوان املرشوع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املؤطرة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنطالق‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنتهاء املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الغرض من استخدام البيانات أو الربامج‪:‬‬ ‫☐ تحليل علمي‬ ‫☐ تطوير تطبيقي‬ ‫☐ اختبار أمين‬ ‫☐ تدريب نموذج ذكاء اصطناعي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬نوع البيانات أو الربامج املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ قواعد بيانات‬ ‫☐ ملفات حساسة أو طبية‬ ‫☐ برمجيات مرخصة‬ ‫☐ أدوات تحليل أو مراقبة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬رشوط االستخدام املقرتحة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االستخدام غري التجاري‬ ‫‪ -‬احرتام خصوصية البيانات‬ ‫‪ -‬عدم إعادة التوزيع‬ ‫‪ -‬تقديم نسخة من النتائج للجهة املالكة‬ ‫‪ -‬أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬

‫أتعهد باستخدام البيانات أو الربامج املذكورة أعاله في إطار مرشوع بحيث فقط‪ ،‬وفًق ا للرشوط املحددة‪ ،‬دون أي‬ ‫استغالل تجاري أو توزيع غري مرصح به‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال اإلخالل بذلك‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬

‫**‪ .6‬موافقة الجهة املالكة‪**:‬‬ ‫☐ مرخص‬ ‫☐ مرخص بتحفظ‬ ‫☐ مرفوض‬ ‫مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫اسم املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم الجهة املالكة‬