استمارة ترخيص بنشاط ثقافي داخل المؤسسة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ترخيص بنشاط ثقافي داخل املؤسسة‬ ‫🔹 معلومات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬أستاذ ☐ مدير ☐ مستشار ☐ منسق نادي ثقافي ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 معلومات النشاط‪:‬‬ ‫‪ -‬عنوان النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬عرض مرسحي ☐ أمسية شعرية ☐ معرض فين ☐ مسابقة ثقافية ☐ نشاط موسيقي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الفئة املستهدفة‪ ☐ :‬تالميذ ☐ أولياء ☐ أساتذة ☐ عموم‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس املعين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املشاركني املتوقع‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ النشاط‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬التوقيت‪ :‬من الساعة ‪ ........‬إلى الساعة ‪........‬‬ ‫‪ -‬مكان النشاط داخل املؤسسة‪ ☐ :‬قاعة متعددة الوسائط ☐ الساحة ☐ قاعة املحارضات ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املتعاونة (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 أهداف النشاط‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................‬‬ ‫🔹 الوسائل املطلوبة‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ جهاز عرض ☐ مكرب صوت ☐ طاوالت ☐ كرايس ☐ الفتات‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫☐ ال‬ ‫🔹 هل يتطلب النشاط موافقة أولياء التالميذ؟ ☐ نعم‬ ‫🔹 هل تم اتخاذ تدابري السالمة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................‬‬ ‫أطلب من مصالحكم املحرتمة الرتخيص بتنظيم هذا النشاط الثقافي داخل املؤسسة‪ ،‬وفًق ا للتنظيم الداخلي املعمول‬

‫به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع‬ ‫رأي مدير املؤسسة‪ ☐ :‬موافق ☐ غري موافق‬ ‫والختم‪..................................................... :‬‬