استمارة ترخيص بتنظيم رحلة مدرسية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ترخيص بتنظيم رحلة مدرسية‬

‫🔹 معلومات مقدم الطلب‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مدير ☐ أستاذ ☐ مستشار ☐ منسق نشاطات‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات الرحلة‪:‬‬

‫‪ -‬عنوان الرحلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الرحلة‪ ☐ :‬تربوية ☐ ثقافية ☐ بيئية ☐ تاريخية ☐ ترفيهية‬ ‫‪ -‬الفئة املستهدفة‪ ☐ :‬تالميذ ☐ أساتذة ☐ أولياء ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس املعين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املشاركني‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الرحلة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬توقيت االنطالق‪ :‬الساعة ‪ ........‬العودة‪ :‬الساعة ‪........‬‬ ‫‪ -‬نقطة االنطالق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوجهة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬حافلة ☐ سيارة ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املنظمة أو املتعاونة (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 أهداف الرحلة‪:‬‬

‫‪.................................................................................................‬‬

‫🔹 التدابري املتخذة‪:‬‬

‫☐ إعالم أولياء التالميذ‬ ‫☐ جمع املوافقات الخطية‬ ‫☐ تأمني النقل والتأطري‬ ‫☐ اتخاذ تدابري السالمة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ قائمة التالميذ املشاركني‬ ‫☐ نسخ من املوافقات األبوية‬ ‫☐ برنامج الرحلة‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة الرتخيص بتنظيم هذه الرحلة املدرسية‪ ،‬وفًق ا للتنظيم املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع‪..................................................... :‬‬ ‫رأي مدير املؤسسة‪ ☐ :‬موافق ☐ غري موافق‬