استمارة ترخيص باستعمال قاعة متعددة الوسائط

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ترخيص باستعمال قاعة متعددة الوسائط‬ ‫🔹 معلومات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬أستاذ ☐ مدير ☐ مستشار ☐ منسق نادي ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 تفاصيل النشاط‪:‬‬ ‫‪ -‬عنوان النشاط أو الحصة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬درس ☐ تكوين ☐ عرض ☐ نشاط ثقافي ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس املعين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد التالميذ أو املشاركني‪............ :‬‬ ‫‪ -‬التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬التوقيت‪ :‬من الساعة ‪ ........‬إلى الساعة ‪........‬‬ ‫‪ -‬مدة االستعمال‪ ☐ :‬ساعة ☐ ساعتان ☐ نصف يوم ☐ يوم كامل‬ ‫🔹 الوسائل املطلوبة‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ طابعة‬ ‫☐ جهاز عرض (‪ ☐ )data show‬حواسيب ☐ إنرتنت ☐ سبورة ذكية‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................‬‬ ‫أطلب من مصالحكم املحرتمة الرتخيص باستعمال القاعة متعددة الوسائط في التاريخ والتوقيت املحددين أعاله‪،‬‬ ‫وفًق ا للتنظيم الداخلي للمؤسسة‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع‬ ‫رأي مدير املؤسسة‪ ☐ :‬موافق ☐ غري موافق‬ ‫والختم‪..................................................... :‬‬