استمارة ترخيص بإجراء نشاط تربوي خاص

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة ترخيص بإجراء نشاط تربوي خاص‬ ‫🔹 معلومات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬أستاذ ☐ مدير ☐ مستشار ☐ منسق نادي ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 معلومات النشاط‪:‬‬ ‫‪ -‬عنوان النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬ثقافي ☐ علمي ☐ بييئ ☐ تحسييس ☐ ريايض ☐ فين ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الفئة املستهدفة‪ ☐ :‬تالميذ ☐ أولياء ☐ أساتذة ☐ عموم‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس املعين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املشاركني املتوقع‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ النشاط‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬توقيت النشاط‪ :‬من الساعة ‪ ........‬إلى الساعة ‪........‬‬ ‫‪ -‬مكان النشاط‪ ☐ :‬داخل املؤسسة ☐ خارج املؤسسة‬ ‫(حدد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املنظمة أو املتعاونة (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 أهداف النشاط‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................‬‬ ‫🔹 الوسائل املطلوبة‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ قاعة ☐ تجهزيات سمعية برصية ☐ مطويات ☐ الفتات‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫☐ ال‬ ‫🔹 هل يتطلب النشاط موافقة أولياء التالميذ؟ ☐ نعم‬ ‫🔹 هل تم اتخاذ تدابري السالمة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................‬‬ ‫أطلب من مصالحكم املحرتمة الرتخيص بتنظيم هذا النشاط الرتبوي الخاص‪ ،‬وفًق ا للتنظيم املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع‪..................................................... :‬‬ ‫رأي مدير املؤسسة‪ ☐ :‬موافق ☐ غري موافق‬