استمارة تحويل تلميذ بين مؤسستين تربويتين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تحويل تلميذ بني مؤسستني تربويتني‬

‫🔹 معلومات التلميذ‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس الحالي‪ ☐ :‬ابتدائي ☐ متوسط ☐ ثانوي‬ ‫‪ -‬السنة الدراسية‪ ☐ :‬األولى ☐ الثانية ☐ الثالثة ☐ الرابعة ☐ الخامسة ☐ السادسة‬ ‫‪ -‬الشعبة (للتعليم الثانوي)‪ ☐ :‬علوم تجريبية ☐ رياضيات ☐ تقين ريايض ☐ آداب ☐ لغات ☐ تسيري‬ ‫واقتصاد‬

‫🔹 معلومات املؤسسة األصلية‪:‬‬

‫‪ -‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل باملؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ آخر حضور‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مالحظات إدارية‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات املؤسسة املستقِبلة‪:‬‬

‫‪ -‬اسم املؤسسة املطلوبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب التحويل‪ ☐ :‬تغيري مقر السكن ☐ ظروف صحية ☐ ظروف اجتماعية ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات ولي األمر‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬صلة القرابة‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ويص قانوني‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الجديد‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ شهادة مدرسية أصلية‬ ‫☐ كشف النقاط األخري‬

‫☐ شهادة مغادرة‬ ‫☐ شهادة إقامة جديدة‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء ولي األمر‪..................................................... :‬‬ ‫توقيع مدير املؤسسة األصلية‪..................................................... :‬‬ ‫تأشرية مدير املؤسسة املستقِبلة‪..................................................... :‬‬