استمارة انتساب إلى مركز التمهين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التكوين والتعليم املهنيني‬ ‫مركز التكوين املهين والتمهني‪..................................................... :‬‬

‫استمارة انتساب إلى نمط التمهني‬

‫رقم التسجيل‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املرتشح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك التكوين املهين؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫☐ إذا نعم‪ ،‬يرجى تحديد التخصص والسنة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬التخصص املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ كهرباء ☐ نجارة ☐ ميكانيك ☐ خياطة ☐ إعالم آلي ☐ طبخ ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ يرفق ترتيب التخصصات حسب األولوية‬

‫**‪ .3‬معلومات املؤسسة املستقِبلة للتمهني (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة أو الورشة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤطر املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫☐ يرفق عقد التمهني أو وعد باالستقبال‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو كشف النقاط‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ عقد التمهني أو وعد باالستقبال (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين أرغب في التسجيل في نمط التمهني‪ ،‬وألزتم باحرتام النظام الداخلي للمركز‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية عن‬ ‫صحة املعلومات املقدمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬