استمارة اعتماد مدرب , مكوّن في تكنولوجيا المعلومات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التكوين والتعليم املهنيني‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املركز‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة اعتماد مدرب ‪ /‬مكّو ن في تكنولوجيا املعلومات‬

‫رقم امللف‪ / .......... :‬م‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املرتشح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املهنة الحالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية املهنية‪ ☐ :‬متعاقد ☐ حر ☐ موظف ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬املؤهالت العلمية والتقنية‪**:‬‬ ‫| الشهادة | املؤسسة املانحة | التخصص | سنة الحصول |‬ ‫|‪|--------------|---------|------------------|---------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫**‪ .3‬الخربة املهنية في املجال‪**:‬‬ ‫☐ تطوير الربمجيات‬ ‫☐ الشبكات وصيانة األنظمة‬ ‫☐ األمن السيرباني‬ ‫☐ نظم املعلومات‬ ‫☐ التصميم الرقمي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ -‬عدد سنوات الخربة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسات اليت سبق العمل بها‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التخصصات اليت يرغب في تأطريها‪**:‬‬ ‫☐ برمجة (‪)Python, Java, Web‬‬ ‫☐ شبكات (‪)CCNA, MikroTik, Linux‬‬ ‫☐ صيانة وتجميع الحواسيب‬ ‫☐ قواعد البيانات‬ ‫☐ األمن السيرباني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخ من الشهادات العلمية‬ ‫☐ سرية ذاتية مفصلة‬ ‫☐ شهادات العمل أو الرتبصات‬ ‫☐ شهادة طبية (صحة بدنية وعقلية)‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب اعتماد ملفي كمكّو ن في تخصصات تكنولوجيا املعلومات‪ ،‬كما أتعهد باحرتام‬ ‫أخالقيات املهنة‪ ،‬وااللزتام باملناهج الرسمية‪ ،‬والتعاون مع إدارة املؤسسة في كل ما يخص التأطري البيداغوجي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املرتشح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع اإلدارة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬