طلب رخصة استخدام بوابة دفع إلكتروني وطنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية ‪ /‬وزارة التجارة وترقية الصادرات‬ ‫الهيئة املختصة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫طلب رخصة استخدام بوابة دفع إلكرتوني وطنية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ب‪.‬د ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ شخص معنوي‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املنصة أو النشاط اإللكرتوني‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املتجر أو املنصة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املوقع اإللكرتوني‪..................................................... .www :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬بيع سلع ☐ تقديم خدمات ☐ اشرتاكات رقمية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الفئة املستهدفة‪ ☐ :‬أفراد ☐ مؤسسات ☐ عموم الجمهور‬ ‫‪ -‬نطاق النشاط‪ ☐ :‬محلي ☐ وطين ☐ دولي‬

‫**‪ .3‬معلومات بوابة الدفع املطلوبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم البوابة‪ ☐ SATIM ☐ :‬بريد الجزائر ☐ بنك إلكرتوني معتمد ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬نوع الربط املطلوب‪ ☐ :‬مبارش ‪ ☐ API‬عرب وسيط تقين ☐ عرب منصة جاهزة‬ ‫‪ -‬نوع املعامالت‪ ☐ :‬دفع فوري ☐ اشرتاكات دورية ☐ فواتري إلكرتونية‬ ‫‪ -‬العملة املعتمدة‪ ☐ :‬الدينار الجزائري ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬مربرات الطلب‪**:‬‬ ‫☐ تسهيل املعامالت التجارية‬ ‫☐ ضمان الدفع اآلمن‬ ‫☐ توسيع النشاط الرقمي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ وصف تقين للمنصة أو التطبيق‬ ‫☐ سياسة حماية البيانات واملعامالت‬ ‫☐ نموذج من رشوط االستخدام‬ ‫☐ ترصيح باالمتثال لقانون التجارة اإللكرتونية والدفع اإللكرتوني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باستخدام بوابة الدفع اإللكرتوني وفًق ا للترشيعات الجزائرية‪ ،‬وضمان حماية بيانات املستخدمني‪ ،‬وعدم‬ ‫استغالل النظام في أي نشاط غري قانوني‪ ،‬كما ألزتم بالتحديث الدوري للمعلومات التقنية والتجارية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الهيئة املختصة‬ ‫ختم املؤسسة‬