طلب اعتماد مورد مزوّد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫طلب اعتماد مورد ‪ /‬مزّو د‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪..................................................... /‬‬ ‫(املدير العام ‪ /‬مدير املصلحة)‬

‫املوضوع‪ :‬طلب اعتماد مورد ‪ /‬مزّو د‬

‫ليطيب لي أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد اعتماد مؤسسيت ‪ /‬شخيص كمورد ‪ /‬مزّو د معتمد لدى مصالحكم‪.‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬فردي ☐ رشكة ☐ مؤسسة عمومية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الجبائي‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬مجال التوريد ‪ /‬الزتويد‪**:‬‬ ‫☐ معدات تقنية‬ ‫☐ مواد مكتبية‬ ‫☐ خدمات صيانة‬ ‫☐ تجهزيات معلوماتية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ شهادة جبائية‬ ‫☐ شهادة الضمان االجتماعي (‪)CNAS / CASNOS‬‬ ‫☐ قائمة باملنتجات أو الخدمات املقرتحة‬ ‫☐ مراجع زبائن سابقني (إن ُو جدت)‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باحرتام دفرت الرشوط‪ ،‬وضمان جودة املنتجات ‪ /‬الخدمات‪ ،‬وااللزتام باآلجال التعاقدية‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم الكامل ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬