طلب توكيل للتصرف في الحساب البنكي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫طلب توكيل للترصف في الحساب البنكي‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ح ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوقع أدناه‪،‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أطلب من سيادتكم منح توكيل رسمي لشخص ثالث للترصف في الحساب البنكي املذكور أعاله‪ ،‬وفًق ا للبيانات‬ ‫التالية‪**:‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الوكيل‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العالقة بصاحب الحساب‪ ☐ :‬قريب ☐ رشيك ☐ موظف ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬صالحيات الوكيل‪**:‬‬ ‫☐ السحب واإليداع‬ ‫☐ طلب كشوف الحساب‬ ‫☐ إصدار أو استالم دفرت شيكات‬ ‫☐ تنفيذ التحويالت البنكية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬مدة التوكيل‪**:‬‬ ‫☐ توكيل دائم‬ ‫☐ توكيل مؤقت من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫☐ قابل لإللغاء بطلب كتابي‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأنين أمنح هذا التوكيل بكامل إرادتي‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية الكاملة عن جميع العمليات اليت يقوم بها‬ ‫الوكيل في إطار الصالحيات املحددة‪ ،‬وأوافق على رشوط البنك املتعلقة بالتوكيالت‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الحساب‬

‫إمضاء الوكيل‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬