طلب تقديم توضيحات من الزبون حول مصدر الأموال

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة املالية ‪ /‬بريد الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫طلب تقديم توضيحات من الزبون حول مصدر األموال‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإلشعار‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد ‪ /‬السيدة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الحساب‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬

‫بعد مراجعة العمليات املالية املنفذة على حسابكم خالل الفرتة من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪،___20 / ___ /‬‬ ‫الحظنا وجود عملية ‪ /‬عمليات نقدية أو تحويالت مالية تفوق الحد املعتاد أو غري متوافقة مع النشاط املّرص ح به‪.‬‬

‫**تفاصيل العملية املعنية‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع العملية‪ ☐ :‬سحب ☐ إيداع ☐ تحويل ☐ رصف ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬املبلغ‪ .......... :‬دج ‪ /‬أو بالعملة األجنبية‬ ‫‪ -‬الجهة املستفيدة ‪ /‬املرسلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة التنفيذ‪ ☐ :‬نقًد ا ☐ إلكرتونًي ا ☐ عرب البطاقة ☐ أخرى‬

‫**نطلب منكم تقديم توضيحات كتابية حول مصدر هذه األموال‪ ،‬مرفقة بالوثائق الداعمة إن ُو جدت‪ ،‬وذلك في أجل‬ ‫أقصاه ___ يوًم ا من تاريخ هذا اإلشعار‪**.‬‬

‫**الوثائق املطلوبة (إن أمكن)‪**:‬‬ ‫☐ فاتورة أو عقد بيع‬ ‫☐ كشف حساب بنكي خارجي‬ ‫☐ شهادة دفع أو تحويل‬ ‫☐ وثيقة تثبت النشاط التجاري أو املهين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بتقديم املعلومات والوثائق املطلوبة بكل شفافية‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات املعتمدة لدى املؤسسة في إطار‬ ‫االمتثال املالي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مسؤول امتثال ☐ موظف مالي‬ ‫إمضاء وختم املؤسسة‬