طلب تجديد بطاقة السحب أو الدفع

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫طلب تجديد بطاقة السحب أو الدفع‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪ /‬مديرة فرع بنك‪..................................................... :‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب تجديد بطاقة بنكية‬

‫أنا املوقع أدناه‪،‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من سيادتكم تجديد البطاقة البنكية املرتبطة بحسابي‪ ،‬وذلك‪:‬‬

‫☐ بسبب انتهاء صالحية البطاقة السابقة‬ ‫☐ بسبب تلف أو عدم قابلية البطاقة لالستعمال‬ ‫☐ بسبب االستخدام املكثف أو التآكل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**نوع البطاقة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ بطاقة سحب إلكرتونية‬ ‫☐ بطاقة دفع عرب اإلنرتنت‬ ‫☐ بطاقة مزدوجة (سحب ‪ +‬دفع)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باستخدام البطاقة وفًق ا للقوانني البنكية املعمول بها‪ ،‬وعدم تسليمها أو استعمالها من طرف الغري‪ ،‬وإبالغ البنك‬ ‫فوًرا في حال الضياع أو الرسقة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬