تصريح بالقيمة الجمركية للبضائع

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية – املديرية العامة للجمارك‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح‪............ :‬‬

‫📄 ترصيح بالقيمة الجمركية للبضائع‬

‫أنا املميض أسفله‪ ،‬املصدر ‪ /‬املستورد‪:‬‬

‫🔹 معلومات املتعامل‪:‬‬

‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات البضاعة‪:‬‬

‫‪ -‬رقم البيان الجمركي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلد املنشأ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلد التصدير‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التسمية التجارية للبضاعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الكمية‪............ :‬‬ ‫‪ -‬القيمة اإلجمالية املرصح بها‪ ............ :‬دج ‪ /‬دوالر‬ ‫‪ -‬رشوط البيع‪ ☐ FOB ☐ CIF ☐ EXW ☐ :‬أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬بحرية ☐ جوية ☐ برية‬ ‫‪ -‬اسم املورد األجنيب‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الترصيح‪:‬‬

‫أّرص ح أن القيمة الجمركية املرصح بها أعاله تم تحديدها وفًق ا للفاتورة التجارية األصلية‪ ،‬ورشوط البيع املتفق‬ ‫عليها‪ ،‬دون أي تضخيم أو إخفاء‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات املقدمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬