تصريح بالعملة الصعبة المستخدمة في الاستيراد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية – املديرية العامة للجمارك‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح‪............ :‬‬ ‫املكتب الجمركي‪..................................................... :‬‬

‫📄 ترصيح بالعملة الصعبة املستخدمة في عملية االسترياد‬ ‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫أّرص ح بموجب هذا أنين قمت باستخدام العملة الصعبة التالية في إطار عملية استرياد البضاعة املذكورة أدناه‪:‬‬ ‫🔹 معلومات البضاعة‪:‬‬ ‫‪ -‬التسمية التجارية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلد املنشأ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم البيان الجمركي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوصول‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬بحرية ☐ جوية ☐ برية‬ ‫‪ -‬امليناء ‪ /‬املعرب الجمركي‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 تفاصيل العملة الصعبة‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع العملة‪ ☐ :‬دوالر أمريكي ☐ يورو ☐ جنيه إسرتليين ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬القيمة اإلجمالية‪( ............ :‬كتابًة ‪)..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طريقة التحويل‪ ☐ :‬تحويل بنكي مبارش ☐ اعتماد مستندي ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم البنك الوسيط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم العملية البنكية ‪ /‬التحويل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التحويل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫ُأّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وُأقّد م هذا الترصيح ضمن ملف االسترياد وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬