طلب إصدار دفتر شيكات جديد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫طلب إصدار دفرت شيكات جديد‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬د‪.‬ش ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪ /‬مديرة فرع بنك‪..................................................... :‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب إصدار دفرت شيكات‬

‫أنا املوقع أدناه‪،‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من سيادتكم إصدار دفرت شيكات جديد مرتبط بالحساب البنكي املشار إليه أعاله‪ ،‬وذلك‪:‬‬

‫☐ ألول مرة‬ ‫☐ كبديل عن دفرت سابق مستهلك‬ ‫☐ كبديل عن دفرت مفقود (تم الترصيح بالضياع بتاريخ‪)___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**عدد الشيكات املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ ‪25‬‬ ‫☐ ‪50‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باستخدام دفرت الشيكات وفًق ا للقوانني البنكية املعمول بها‪ ،‬وعدم تسليمه أو استعماله من طرف الغري‪ ،‬وإبالغ‬ ‫البنك فوًرا في حال الضياع أو الرسقة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬