تصريح باستيراد مواد كيميائية خاضعة للرقابة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التجارة وترقية الصادرات ‪ /‬وزارة الصناعة ‪ /‬املديرية العامة للجمارك‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح‪............ :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬ترصيح باسترياد مواد كيميائية خاضعة للرقابة‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬

‫‪ -‬االسم التجاري ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬رشكة ☐ مؤسسة بحثية ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫🔹 أطلب بموجب هذا الترصيح السماح باسترياد املواد الكيميائية التالية‪:‬‬

‫| اسم املادة | الكمية | بلد املنشأ | االستخدام | التصنيف الرقابي | القيمة التقديرية |‬ ‫|‪|-------------------|------------------|------------|-------------|--------|------------‬‬ ‫| ‪ ☐ | ............ | ............ | ............ | ............‬خاضعة للرقابة ☐ سامة ☐ أخرى‬ ‫| ‪| ............‬‬ ‫| ‪ ☐ | ............ | ............ | ............ | ............‬خاضعة للرقابة ☐ سامة ☐ أخرى‬ ‫| ‪| ............‬‬

‫🔹 الغرض من االسترياد‪:‬‬

‫☐ استعمال صناعي‬ ‫☐ استعمال بحيث أو مخربي‬ ‫☐ تحويل أو مزج ضمن منتج نهائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ الفاتورة األولية (‪)Proforma‬‬ ‫☐ شهادة منشأ‬ ‫☐ شهادة مطابقة دولية أو تحليل مخربي‬ ‫☐ بطاقة تقنية لكل مادة‬ ‫☐ ترخيص بييئ أو صحي (إن ُو جد)‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 ترصيح‪:‬‬

‫أتعهد باستخدام املواد املستوردة وفًق ا للترشيع الوطين‪ ،‬وتحت إرشاف الجهات املختصة‪ ،‬وعدم تحويلها أو بيعها دون‬

‫ترخيص إضافي‪ ،‬واحرتام رشوط النقل والتخزين اآلمن‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬ ‫‪.....................................................‬‬