تصريح بتغيير الضامن المالي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك أو الجهة املمولة‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بتغيري الضامن املالي‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ض‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات صاحب القرض ‪ /‬املؤسسة املقرتضة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي أو ملف القرض‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الضامن السابق‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العالقة بصاحب القرض‪ ☐ :‬قريب ☐ رشيك ☐ موظف ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬سبب التغيري‪:‬‬ ‫☐ انسحاب الضامن‬ ‫☐ تغيري الوضعية القانونية أو املالية‬ ‫☐ وفاة الضامن‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات الضامن الجديد‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬جهة العمل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدخل الشهري التقرييب‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬العالقة بصاحب القرض‪ ☐ :‬قريب ☐ رشيك ☐ أخرى‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للضامن الجديد‬ ‫☐ شهادة عمل أو دخل‬ ‫☐ كشف حساب بنكي للضامن الجديد‬ ‫☐ ترصيح مكتوب من الضامن السابق (إن أمكن)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بموجب هذا أنين أطلب تغيري الضامن املالي املعتمد في ملف القرض‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عن صحة‬ ‫املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على رشوط البنك املتعلقة بالضمانات‪ ،‬كما يلزتم الضامن الجديد بتحمل املسؤولية املالية‬ ‫حسب العقد املربم‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب القرض‬ ‫إمضاء الضامن الجديد‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬