استمارة تجديد بطاقة مهنية لعمال البلديات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة املوارد البرشية‬

‫استمارة طلب تجديد بطاقة مهنية‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املوظف‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم االستداللي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التوظيف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مقر العمل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬سبب التجديد‪**:‬‬ ‫☐ انتهاء صالحية البطاقة السابقة‬ ‫☐ تلف أو ضياع البطاقة‬ ‫☐ تغيري املعلومات اإلدارية أو الوظيفية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من البطاقة املهنية السابقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة عمل حديثة‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ ترصيح بالضياع (في حالة الفقدان)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين أطلب تجديد بطاقيت املهنية‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم‬ ‫باستخدام البطاقة في إطار املهام الرسمية فقط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬