Formulaire de demande de nouvelle carte d’identité professionnelle maritime

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de régulation des activités des marins

Formulaire de demande de nouvelle carte d’identité professionnelle maritime

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Commune concernée

..................................................... : Nom complet ..................................................... : Date et lieu de naissance ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

.......... : Statut professionnel demandé : ☐ Marin ☐ Patron ☐ Mécanicien maritime ☐ Autre ..................................................... : Port d’attache agréé ..................................................... : Organisme de formation ou d’agrément ___Date de début d’activité maritime : ___ / ___ / 20

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat médical maritime récent ☐ Certificat de formation ou de compétence maritime ☐ Deux photos d’identité ☐ Attestation de travail ou déclaration d’activité ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires ...................................................................................... ......................................................................................

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Cachet du service