Rapport sur une situation sociale particulière

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Religieuses et des Wakfs ___________ : Direction des Affaires Religieuses de la Wilaya Service de l’orientation religieuse et de l’enseignement coranique

Rapport sur une situation sociale particulière ___N° du rapport : .......... / S.S / 20 ___Date de rédaction : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Mosquée ..................................................... : Commune ..................................................... : Nom de l’imam chargé ..................................................... : N° de matricule ou identifiant professionnel

**: Identification de la personne concernée .1** ..................................................... : Nom complet (si disponible) - Sexe : ☐ Homme ☐ Femme - Âge approximatif : .......... ans - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - .......... : Nombre de personnes dans le foyer - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone (si disponible) -

**: Nature de la situation sociale .2** Pauvreté extrême ☐ Famille désunie ☐ Dépendance ou comportement à risque ☐ Violence familiale ou sociale ☐ Isolement ou trouble psychologique ☐ Besoin d’un soutien matériel ou moral ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations de l’imam .3** .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

**: Interventions antérieures (si disponibles) .4** Aide alimentaire ou financière ☐ Orientation vers une association caritative ☐ Séances de conseil religieux ou psychologique ☐ Coordination avec les services sociaux ☐ ..................................................... : Autres ☐ **: Recommandations .5** Suivi par le comité de la mosquée ☐ Réorientation vers la direction des affaires sociales ☐

Inclusion dans les listes de bénéficiaires de la zakat ou de la solidarité ☐ Organisation d’une visite sur le terrain ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature de l’imam chargé Signature du président du comité de la mosquée Cachet de la direction