Rapport médical sur l’état psychologique du conscrit

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Défense Nationale Direction de la Santé Militaire Commission médicale compétente / Médecin psychiatre militaire ..................................................... : Wilaya de

Rapport médical sur l’état psychologique du conscrit

..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : N° d’enregistrement / de matricule ..................................................... : Adresse complète ___Date de l’examen psychologique : ___ / ___ / 20 ..................................................... : N° du dossier médical

: Suite à l’évaluation psychologique du conscrit susmentionné, il ressort ce qui suit

État psychologique général : ☐ Stable ☐ Instable ☐ Nécessite un suivi - Niveau de concentration et de cognition : ☐ Normal ☐ Dispersé ☐ Faible - Interaction sociale : ☐ Bonne ☐ Limitée ☐ Isolée - Réaction au stress et à la discipline : ☐ Positive ☐ Moyenne ☐ Négative - : Symptômes observés - Anxiété excessive ☐ Dépression ☐ Troubles du comportement ☐ Crises de panique / tension ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Conclusion médicale Aucun empêchement psychologique à l’accomplissement du service national ☐ Suivi psychologique recommandé pendant le service ☐ Inaptitude psychologique au service national (exemption définitive ou report proposé) ☐

: Observations complémentaires ..........................................................................................

..................................................... : Nom du médecin spécialiste ..................................................... : Grade / Fonction ..................................................... : N° d’enregistrement professionnel Signature et cachet officiel