Déclaration sur l’honneur de non-modification du nom dans les documents officiels

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-modification du nom dans les documents officiels

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne jamais avoir modifié ou changé mon nom (prénom ou nom de famille) dans aucun document officiel délivré par les administrations : algériennes, qu’il s’agisse de

Carte d’identité nationale ☐ Passeport ☐ Acte de naissance ☐ Certificat de famille ☐ Carte de résidence ☐ ..................................................... : Autre ☐

Le nom enregistré est conforme à l’acte de naissance original ☐ Je n’ai jamais demandé de correction ou de changement de nom ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de découverte d’un conflit ultérieur ☐

: Objet de la déclaration Régularisation d’un conflit dans le registre national ☐ Délivrance de document biométrique ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Copie de l’acte de naissance original ☑ Tout autre document justificatif (certificat de concordance, correspondance officielle...) ☑

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature