Déclaration sur l’honneur de non-mariage à l’étranger

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-mariage à l’étranger

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne jamais avoir contracté de mariage en dehors du territoire national algérien, et qu’aucun acte de mariage n’a été enregistré à mon nom dans .les registres d’état civil d’un pays étranger

Aucun mariage officiel ou coutumier à l’étranger ☐ Aucun enregistrement en tant que marié(e) auprès d’un consulat ou d’une ambassade algérienne ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de découverte d’un enregistrement ☐ ultérieur

: Objet de la déclaration Dossier de mariage civil ☐ Dossier administratif ou consulaire ☐ Dossier de correction ou de vérification d’identité ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature