Déclaration sur l’honneur de non-erreur dans le nom de famille

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-erreur dans le nom de famille

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, que mon nom de famille tel qu’il figure dans l’acte de naissance original n’a jamais été modifié ou altéré dans aucun document officiel : délivré par les administrations algériennes, à savoir

Carte d’identité nationale ☐ Passeport ☐ Acte de naissance ☐ Certificat de famille ☐ Carte de résidence ☐ ..................................................... : Autre ☐

Le nom est conforme à celui enregistré dans le registre de l’état civil ☐ Je n’ai jamais demandé de correction ou de modification du nom ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de découverte d’un conflit ultérieur ☐

: Objet de la déclaration Régularisation d’un conflit dans le registre national ☐ Délivrance de document biométrique ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Copie de l’acte de naissance original ☑ Tout autre document justificatif (certificat de concordance, correspondance officielle...) ☑

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature