Formulaire de demande d’autorisation de retour en Algérie pour raisons humanitaires ou médicales

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Étrangères et de la Communauté Nationale à l’Étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

Demande d’autorisation exceptionnelle de retour en Algérie pour raisons humanitaires ou médicales

___N° de la demande : .......... / R.H / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - Nationalité : ☐ Algérienne uniquement ☐ Double - ..................................................... : N° du passeport - ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale algérienne (si disponible) - ..................................................... : N° d’enregistrement consulaire - ..................................................... : Adresse à l’étranger - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Motif du retour exceptionnel .2** Urgence médicale (soins indispensables en Algérie) ☐ Décès d’un proche ☐ Accompagnement d’un patient algérien ☐ Situation humanitaire particulière (séparation, prise en charge, etc.) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails du voyage .3** ___Date prévue du retour : ___ / ___ / 20 - Moyen de transport : ☐ Avion ☐ Bateau ☐ Autres - ..................................................... : Compagnie de transport - Point d’arrivée en Algérie : ☐ Aéroport d’Alger ☐ Aéroport d’Oran ☐ Port ☐ Autres - Durée prévue du séjour : .......... jours / semaines -

**: Pièces jointes .4** Certificat médical ou rapport détaillé ☐ Acte de décès (en cas de décès) ☐ Copie du passeport ☐ Copie de la carte d’identité algérienne ou acte de naissance ☐ Justificatif d’enregistrement consulaire ☐ Billet de voyage ou preuve de réservation ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) demande une autorisation exceptionnelle de retour en Algérie pour raisons humanitaires ou médicales, et m’engage à l’utiliser uniquement à cette fin, à respecter les procédures .légales, et à fournir tout document complémentaire requis par les services consulaires ou de sécurité

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet du consulat