Formulaire d’autorisation d’utilisation de données ou de logiciels dans le cadre d’un projet de recherche

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Entité propriétaire des données / logiciels Secteur : ☐ Éducation ☐ Santé ☐ Industrie ☐ Administration ☐ Privé ..................................................... : Wilaya

Formulaire d’autorisation d’utilisation de données ou de logiciels dans le cadre d’un projet de recherche

___N° de la demande : .......... / A.D / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - Statut : ☐ Stagiaire ☐ Étudiant ☐ Chercheur ☐ Employé ☐ Autres - ..................................................... : Établissement d’origine - ..................................................... : Spécialité - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur le projet de recherche .2** ..................................................... : Titre du projet - ..................................................... : Organisme encadrant - ___Date de démarrage : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin prévue : ___ / ___ / 20 - : Objet de l’utilisation - Analyse scientifique ☐ Développement applicatif ☐ Test de sécurité ☐ Entraînement d’un modèle d’IA ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Type de données ou logiciels demandés .3** Bases de données ☐ Fichiers sensibles ou médicaux ☐ Logiciels sous licence ☐ Outils d’analyse ou de surveillance ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Conditions d’utilisation proposées .4** Usage non commercial - Respect de la confidentialité - Non redistribution - Transmission des résultats à l’entité propriétaire - ..................................................... : Autres -

**: Engagement .5** Je m’engage à utiliser les données ou logiciels mentionnés ci-dessus uniquement dans le cadre du projet de recherche, conformément aux conditions définies, sans exploitation commerciale ni .diffusion non autorisée, et j’assume l’entière responsabilité légale en cas de manquement

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature

**: Accord de l’entité propriétaire .6** Autorisé ☐ Autorisé avec réserve ☐ Refusé ☐ : Observations supplémentaires ..................................................... ..................................................... : Nom du responsable ..................................................... : Fonction Signature Cachet de l’entité